一、職工基本醫(yī)療保險住院及門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

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備注：以下6大類病種免起付線：1.各類惡性腫瘤(含保守治療、手術(shù)及術(shù)后放、化療和非放、化療治療)；2.血友??；3.地中海貧血；4.精神分裂癥；5.腎臟、肝臟、心臟移植手術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)；6.骨關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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二、職工大額醫(yī)療費用補助待遇標(biāo)準(zhǔn)

參加職工大額醫(yī)療費用補助的參保人在一個自然年度內(nèi)，住院和門診特定病種就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）發(fā)生的符合陽江市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，個人自付累計超過12000元（不含起付線和自費項目）以上的費用，市內(nèi)就醫(yī)的按90%的比例進行賠付、市外就醫(yī)的按照85%的比例賠付，其中門診特定病種月度限額按基本醫(yī)療保險月度限額的50%執(zhí)行。職工大額醫(yī)療費用補助最高支付額度為62萬/年。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：

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三、公務(wù)員醫(yī)療補助險待遇標(biāo)準(zhǔn)

參加公務(wù)員醫(yī)療補助險的參保人在一個自然年度內(nèi)住院和門診特定病種就醫(yī)（不分醫(yī)院級別）所發(fā)生的符合陽江市職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用和職工大額醫(yī)療費用補助責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用共付段中個人自付部分，以及這兩項封頂以上符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（不含起付線和自費項目），市內(nèi)就醫(yī)的按90%的比例進行賠付、轉(zhuǎn)外就醫(yī)的按照85%的比例賠付；特殊檢查、特殊治療、特殊材料項目個人先行自付部分按40%賠付；其中門診特定病種月度限額按基本醫(yī)療保險月度限額的50%執(zhí)行。公務(wù)員醫(yī)療補助險最高支付額度為20萬元/年。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：

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職工醫(yī)保各險種報銷流程圖

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職工醫(yī)保住院及門診特定病種年度報銷額度

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四、職工醫(yī)保待遇等待期

（一）定義

根據(jù)國家和省的規(guī)定,新參加職工醫(yī)保人員,首次繳費當(dāng)月不能立即享受醫(yī)保待遇,需按規(guī)定等待一段時間才能享受醫(yī)保待遇,這段時間就是待遇等待期。在醫(yī)保待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用,不納入醫(yī)保報銷,由參保人自行支付。

（二）分類

1.由用人單位申報參保人員、一次性繳費人員：待遇等待期為1個月，從繳費成功到賬后的次月1日開始享受待遇。

2.靈活就業(yè)人員：連續(xù)參保的第1–6個月不享受待遇，連續(xù)參保的第7–12個月按照正常待遇標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行，從連續(xù)參保的第13個月開始正常享受待遇。

五、門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)及申辦流程

（一）辦理條件

參保人患有診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病且屬于陽江市職工醫(yī)保門診特定病種范圍內(nèi)的52種疾病。

（二）辦理流程

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1.參保人攜帶相應(yīng)病種所需的病歷資料到陽江市醫(yī)保門診特定病種首診醫(yī)院填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》。

2.首診醫(yī)院專科醫(yī)師審核申辦人是否符合辦理門診特定病種條件，符合的，由專科醫(yī)師出具專家意見，并交院內(nèi)醫(yī)務(wù)科蓋章確認(rèn)；不符合條件的，一次性告知參保人應(yīng)補交的資料。

3.參保人憑首診醫(yī)院加蓋公章的申請表到市內(nèi)任一醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口辦理備案手續(xù)，醫(yī)保經(jīng)辦人員通過國家醫(yī)療保障信息平臺為參保人打印門特信息表。

陽江市門診特定病種首診醫(yī)院名單

陽江市人民醫(yī)院、陽江市中醫(yī)醫(yī)院、陽江市婦幼保健院、陽江市第三人民醫(yī)院、陽江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院、陽江光明眼科醫(yī)院、陽江市江城區(qū)人民醫(yī)院、陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院、陽東區(qū)婦幼保健院、陽江江華醫(yī)院、陽江網(wǎng)雨大精神病?？漆t(yī)院、陽江高新區(qū)人民醫(yī)院、陽春市人民醫(yī)院、陽春市中醫(yī)院、陽春市婦幼保健院、陽春市公共衛(wèi)生醫(yī)院、陽春民福精神病醫(yī)院、陽春東風(fēng)精神病醫(yī)院、陽西總醫(yī)院人民醫(yī)院、陽西總醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)院、陽西總醫(yī)院婦女兒童醫(yī)院、陽西德成康寧醫(yī)院、海陵區(qū)人民醫(yī)院。

（三）申辦資料

1.參保人身份證件或社?？ǎㄈ鐬榇k，須出示代辦人身份證原件）；

2.疾病診斷證明；

3.申辦病種的出院小結(jié)、門診病歷、檢驗檢查報告等病歷資料。

（四）門診特定病種范圍、定額標(biāo)準(zhǔn)及待遇有效期

1.參保人員選定1-3家符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人門特就診醫(yī)療機構(gòu)并通過首診醫(yī)院服務(wù)窗口，或向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口進行備案。

2.選定醫(yī)療機構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更。在待遇有效期內(nèi)，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點醫(yī)療機++構(gòu)門特病種服務(wù)范圍變動等情形需變更選定醫(yī)療機構(gòu)的，可填寫《門診特定病種定點就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)變更申請表》后向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

3.參保人已辦理的門診特定病種，自備案之日起，有效期內(nèi)無需辦理續(xù)期或重新申請。

4.我市職工醫(yī)保共有52個病種納入門診特定病種范圍，各病種定額標(biāo)準(zhǔn)具體見下表。我市參保人在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按月定額結(jié)算。除備注中注明月度支付限額可累積使用的病種外，其余病種當(dāng)月定額當(dāng)月有效，當(dāng)月未使用的定額清零，不滾存，不扣起付線，按住院比例報銷。參保人同時患有兩種或以上病種的。

5.以最高病種定額+其他病種定額的20%合并計算月定額。

陽江市職工醫(yī)保門診特定病種范圍、定額標(biāo)準(zhǔn)及待遇有效期

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六、異地就醫(yī)

我市參保人無論是否已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，均可在市外已開展異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)的醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（一）符合異地就醫(yī)的人員類別

1.異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

2.異地長期居住人員：指近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員。

3.常駐異地工作人員：指用人單位擬派駐異地連續(xù)工作半年以上的人員。

4.異地轉(zhuǎn)診人員：指因疾病需要異地診治的人員。

5.急診人員：包括因緊急救治和搶救需要在統(tǒng)籌區(qū)以外定點醫(yī)療機構(gòu)接受緊急診療的人員及在異地探親、旅游、出差途中，在門、急診就醫(yī)后根據(jù)就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)意見需立即住院治療的。

（二）異地就醫(yī)備案應(yīng)提交的資料

異地就醫(yī)人員備案除應(yīng)提供本人身份證或社會保障卡（含電子醫(yī)保憑證）外，還需提供以下資料：

1.異地安置退休人員：安置地身份證或戶口簿或本人常住人口登記卡等。

2.異地長期居住人員：常住地居住證或暫住證或其他輔助證明材料等（如房產(chǎn)證、購房合同、本人擔(dān)任法定代表人營業(yè)執(zhí)照、常住地居委會證明等）。

3.常駐異地工作人員：派出單位開具的常駐異地工作證明或工作合同，未能提供上述資料的可提供個人承諾書。

4.異地轉(zhuǎn)診人員：具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的本地二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。已辦理長期異地就醫(yī)的參保人員在居住地外就醫(yī)的，需提供居住地或市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。外來務(wù)工人員需回戶籍地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，無需經(jīng)本地醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，僅需提供參保人本人或家庭成員的戶籍證明和疾病證明資料即可辦理異地就醫(yī)備案。

5.急診人員：門、急診診斷證明資料。

（三）異地就醫(yī)備案流程

1.參保人應(yīng)在入院前完成異地就醫(yī)備案工作。異地轉(zhuǎn)診人員先由本市具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料，然后憑資料到市內(nèi)任一醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口、或?qū)①Y料傳真至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)科室、或通過國家醫(yī)保APP、微信小程序“粵醫(yī)?！?/span>等渠道上傳資料至醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到資料后為參保人將備案資料錄入信息系統(tǒng)。

2.急診人員、異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員可直接將備案所需資料通過醫(yī)保經(jīng)辦窗口、電話傳真、國家醫(yī)保APP、微信小程序“粵醫(yī)?！钡惹捞峤恢玲t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批后為參保人將備案資料錄入信息系統(tǒng)。急診人員須在出院前補辦備案手續(xù)，出院結(jié)算后不得補辦備案手續(xù)。

（四）異地就醫(yī)備案有效期

異地就醫(yī)備案有效期起始時間從備案成功的當(dāng)日開始計算。急診入院后補辦備案的，備案有效期起始時間為入院日期。備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無論當(dāng)次出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。異地就醫(yī)備案有效期結(jié)束后，異地就醫(yī)備案自動失效。異地就醫(yī)人員備案有效期具體如下：

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七、普通門診政策及待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）普通門診定額及報銷比例

職工醫(yī)保參保人2024年可享受的普通門診月度支付限額為161.58元，月度支付限額不累計、不滾存，按月清零。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險三大目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，按如下比例支付：

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（二）普通門診就醫(yī)流程

參保人需在本市范圍內(nèi)選定1家基層定點醫(yī)療機構(gòu)（包括鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）作為普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請備案，備案后原則上一年內(nèi)不予變更。備案后參保人憑本人身份證或醫(yī)保電子憑證（或社保卡）在選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)掛賬，屬于個人自付部分由個人用現(xiàn)金或社?？▊€人賬戶與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

參保人因選定的基層醫(yī)療機構(gòu)條件所限需轉(zhuǎn)診至其他定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)經(jīng)選定的基層醫(yī)療機構(gòu)同意，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)診至其他一級或二級定點醫(yī)療機構(gòu)；如有特殊情況的，可由基層醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參保人疾病情況直接轉(zhuǎn)診至三級定點醫(yī)療機構(gòu)。辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后30日內(nèi)在其轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，屬于統(tǒng)籌基金支付部分由定點醫(yī)療機構(gòu)掛賬后與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，屬于個人自付部分由個人用現(xiàn)金或社會保障卡個人賬戶與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員在異地就醫(yī)備案地定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)無需辦理選點備案和轉(zhuǎn)診手續(xù)。

八、職工醫(yī)保個人賬戶待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）個人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)

1.在職職工：個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費月基數(shù)的2%。

2.退休職工：個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月109.97元的標(biāo)準(zhǔn)劃入。

3.參加公務(wù)員醫(yī)療補助險人員每月從公務(wù)員醫(yī)療補助險保費中劃撥5元至個人賬戶。

4.已達法定退休年齡但未達最低繳費年限人員，在按月繳費期間不享受個人賬戶待遇。

（二）個人賬戶支付范圍

個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

1.在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

2.在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。

3.配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費。

4.本人、配偶、父母、子女參加我市政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的個人繳費。

5.參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。

6.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。

7.其他符合國家、省規(guī)定的費用。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

九、零星報銷一站式結(jié)算流程

（一）住院零星報銷

參保人在市外未開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，或因特殊原因未在市內(nèi)外定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院結(jié)算后憑以下資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷：

1.醫(yī)療發(fā)票原件；

2.醫(yī)療費用清單原件；

3.疾病診斷證明書復(fù)印件；

4.出院小結(jié)復(fù)印件；

5.市外就醫(yī)的提交《廣東省異地就醫(yī)備案登記表》復(fù)印件（未辦理的無須提供）；

6.本人社會保障卡或銀行卡（存折）復(fù)印件；

7.如為代辦，則提供代辦人身份證復(fù)印件。

注意事項：

①外傷的應(yīng)提供意外傷害承諾書或相關(guān)證明材料（如：交警認(rèn)定書等）；

②如非本人帳戶的，需提供本人有效身份證和領(lǐng)款人有效身份證、領(lǐng)款人與參保人關(guān)系證明（戶口簿或出生證）或相關(guān)承諾書；

（二）住院前72小時內(nèi)門（急）診醫(yī)療費用報銷

住院前72小時內(nèi)在門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費用全部由參保人與醫(yī)院自費結(jié)算后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按零星報銷結(jié)付，統(tǒng)籌支付比例按住院標(biāo)準(zhǔn)，不扣起付線。申報時須提供以下資料：

1.門（急）診發(fā)票原件；

2.門（急）診醫(yī)療費用明細清單原件；

3.門（急）診診斷證明或門診病歷復(fù)印件（門診與住院不同醫(yī)院需提供門診醫(yī)院的門診診斷證明）；

4.該次住院的發(fā)票復(fù)印件；

5.該次住院的出院小結(jié)復(fù)印件；

6.本人社會保障卡或銀行卡復(fù)印件；

7.該次住院《廣東省社會醫(yī)療保險費用結(jié)算表》復(fù)印件；

8.如為代辦，則提供代辦人身份證復(fù)印件。

（三）門診特定病種、普通門診零星報銷

參保人在市外未開展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，或因特殊原因未在市內(nèi)外定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的門診特定病種及普通門診費用，自行墊付后憑以下資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷：

①醫(yī)療發(fā)票原件；

②醫(yī)療費用清單原件；

③門診病歷復(fù)印件；

④本人社會保障卡或銀行卡復(fù)印件；

⑤由他人待辦的提供代辦人身份證復(fù)印件。

十、職工醫(yī)保繳費年限

（一）繳費年限

1.女職工：女職工達到法定退休年齡，在本市實際繳納職工基本醫(yī)療保險滿10年，且累計繳費年限滿25年的，其退休后用人單位和個人不再繳納職工基本醫(yī)療保險，個人按規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保障待遇。

2.男職工：男職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限設(shè)置過渡期。從2023年1月起至2025年12月，男職工達到法定退休年齡，在本市實際繳納職工基本醫(yī)療保險滿10年，且累計繳費年限滿25年的，其退休后用人單位和個人不再繳納職工基本醫(yī)療保險，個人按規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保障待遇。

2026年1月起，用5年時間逐年調(diào)整男職工累計繳費年限至30年，即2026年、2027年、2028年、2029年、2030年及之后，男職工達到法定退休年齡的在本市實際繳納職工基本醫(yī)療保險滿10年，且累計繳費年限分別滿26年、27年、28年、29年、30年的，其退休后用人單位和個人不再繳納職工基本醫(yī)療保險，個人按規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保障待遇。

（二）未達繳費年限退休人員繳費辦法

曾以職工身份參加我市職工基本醫(yī)療保險的個人（含靈活就業(yè)人員），達到法定退休年齡時，符合本市為待遇享受地且選擇本市為職工醫(yī)保退休待遇享受地，但其累計繳費年限或在本市實際繳費年限不符合本市規(guī)定的，可選擇以下2種方式繳費：

1.按月繳費:達到法定退休年齡人員選擇按月繳費的，以6645元為繳費基數(shù)，由用人單位或參保人繳納單位部分費用，無需繳納個人部分費用。按月繳費期間享受在職人員醫(yī)療保障待遇，不計發(fā)個人賬戶。繳滿規(guī)定年限后，享受退休人員醫(yī)療保障待遇。按月繳費期間，可申請一次性繳費。

2.一次性繳費:達到法定退休年齡人員選擇一次性繳費的，以6645元為繳費基數(shù)，按照5%的繳費比例一次性繳費至相應(yīng)規(guī)定年限。參保人從一次性繳費到賬次月起享受退休人員醫(yī)療保障待遇。

（三）辦理一次性繳費流程

有異地參保記錄的提前辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)——有部隊服役記錄的可同步辦理視同繳費手續(xù)——辦理養(yǎng)老保險退休手續(xù)——攜帶身份證原件、養(yǎng)老保險退休證明到參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口核算是否達到規(guī)定的繳費年限——已達到規(guī)定繳費年限的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接在信息系統(tǒng)中將參保人的身份由“在職”轉(zhuǎn)為“退休”——未達到規(guī)定繳費年限的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核算一次性繳費應(yīng)繳納的金額——醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出具托收單——參保人攜帶身份證原件、銀行卡、托收單到稅務(wù)窗口辦理繳費——完成繳費——參保人攜帶已繳費的憑據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)——醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在信息系統(tǒng)中將參保人的身份由“在職”轉(zhuǎn)為“退休”。

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